Formulario de Admisión de Discapacidad de Donaldson y Weston "*" indicates required fields Step 1 of 6 - INFORMACIĆN GENERAL 16% Gracias por permitirnos representarlo en su reclamo de beneficios por discapacidad. Para que podamos procesar su solicitud o apelación de manera eficiente, complete este cuestionario sobre su tratamiento mĆ©dico e historial laboral. Lo que es mĆ”s importante, esta información asegura que se obtengan todos los registros mĆ©dicos para su reclamo.Nombre Legal Completo* First Middle Last fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY ĀæCuĆ”ntos mĆ©dicos ha visto en los Ćŗltimos 2 aƱos?* POR CADA MĆDICO O CONSULTORIO MĆDICO (limite su respuesta a los 2 aƱos anteriores)Nombre del mĆ©dico o consultorio mĆ©dico* DirecciónTelĆ©fonoPrimera Fecha de Tratamiento (aproximado - mes/aƱo)Fecha de Tratamiento MĆ”s Reciente* (aproximado - mes/aƱo)Fecha de la Próxima Cita Agregar otro mĆ©dicoEliminar mĆ©dico ĀæCuĆ”ntas veces ha sido hospitalizado en los Ćŗltimos 2 aƱos? POR CADA MĆDICO O CONSULTORIO MĆDICO (limite su respuesta a los 2 aƱos anteriores)Nombre del Hospital DirecciónTelĆ©fonoFechas de Hospitalización (aproximado - mes/aƱo)Motivo de la Hospitalización Fecha de la Próxima Cita Agregar otra visita al hospitalEliminar visita al hospital Enumere todas las pruebas que haya recibido o completado en los Ćŗltimos dos aƱos y especifique la parte del cuerpo, si corresponde. Esto incluye RM/EXPLORACIĆN CTParte del cuerpo Fecha de prueba MĆ©dico que ordenó la prueba AƱadir MRI/CT SCANRetire MRI/CT SCAN RadiografĆaParte del cuerpo Fecha de prueba MĆ©dico que ordenó la prueba AƱadir radiografĆaQuitar radiografĆa EMG/Pruebas NerviosasParte del cuerpo Fecha de prueba MĆ©dico que ordenó la prueba AƱadir EMG/Pruebas nerviosasQuitar EMG/Pruebas nerviosas AnĆ”lisis de SangreParte del cuerpo Fecha de prueba MĆ©dico que ordenó la prueba Agregar anĆ”lisis de sangreEliminar anĆ”lisis de sangre Pruebas PsicológicasParte del cuerpo Fecha de prueba MĆ©dico que ordenó la prueba AƱadir pruebas psicológicasEliminar las pruebas psicológicas OtroNombre de la prueba Parte del cuerpo Fecha de prueba MĆ©dico que ordenó la prueba Agregar otraEliminar otra ĀæCuĆ”ntos medicamentos estĆ” tomando actualmente?Enumere todos los medicamentos actuales junto con el mĆ©dico que recetó el medicamento, el motivo del medicamento y cualquier efecto secundario. MEDICAMENTOS ACTUALESNombre del medicamento MOTIVO MĆDICO PRESCRIPTOR EFECTOS SECUNDARIOSAgregar medicamentoEliminar medicamento NĆŗmero Total de puestos de trabajo en los Ćŗltimos 15 aƱos*Ingrese "0" si no ha trabajado en los Ćŗltimos 15 aƱosPara cada trabajo, complete lo siguiente para los 5 trabajos mĆ”s recientes HISTORIAL LABORALTĆtulo Profesional Tipo de Negocio Fecha de Inicio Aproximada (mm/aaaa) Fecha de Finalización Aproximada (mm/aaaa) AgregarEliminar