Formulario de Admisión de Discapacidad de Donaldson y Weston "*" indicates required fields Step 1 of 6 - INFORMACIÓN GENERAL 16% Gracias por permitirnos representarlo en su reclamo de beneficios por discapacidad. Para que podamos procesar su solicitud o apelación de manera eficiente, complete este cuestionario sobre su tratamiento médico e historial laboral. Lo que es más importante, esta información asegura que se obtengan todos los registros médicos para su reclamo.Nombre Legal Completo* First Middle Last fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY ¿Cuántos médicos ha visto en los últimos 2 años?* POR CADA MÉDICO O CONSULTORIO MÉDICO (limite su respuesta a los 2 años anteriores)Nombre del médico o consultorio médico* DirecciónTeléfonoPrimera Fecha de Tratamiento (aproximado - mes/año)Fecha de Tratamiento Más Reciente* (aproximado - mes/año)Fecha de la Próxima Cita Agregar otro médicoEliminar médico ¿Cuántas veces ha sido hospitalizado en los últimos 2 años? POR CADA MÉDICO O CONSULTORIO MÉDICO (limite su respuesta a los 2 años anteriores)Nombre del Hospital DirecciónTeléfonoFechas de Hospitalización (aproximado - mes/año)Motivo de la Hospitalización Fecha de la Próxima Cita Agregar otra visita al hospitalEliminar visita al hospital Enumere todas las pruebas que haya recibido o completado en los últimos dos años y especifique la parte del cuerpo, si corresponde. Esto incluye RM/EXPLORACIÓN CTParte del cuerpo Fecha de prueba Médico que ordenó la prueba Añadir MRI/CT SCANRetire MRI/CT SCAN RadiografíaParte del cuerpo Fecha de prueba Médico que ordenó la prueba Añadir radiografíaQuitar radiografía EMG/Pruebas NerviosasParte del cuerpo Fecha de prueba Médico que ordenó la prueba Añadir EMG/Pruebas nerviosasQuitar EMG/Pruebas nerviosas Análisis de SangreParte del cuerpo Fecha de prueba Médico que ordenó la prueba Agregar análisis de sangreEliminar análisis de sangre Pruebas PsicológicasParte del cuerpo Fecha de prueba Médico que ordenó la prueba Añadir pruebas psicológicasEliminar las pruebas psicológicas OtroNombre de la prueba Parte del cuerpo Fecha de prueba Médico que ordenó la prueba Agregar otraEliminar otra ¿Cuántos medicamentos está tomando actualmente?Enumere todos los medicamentos actuales junto con el médico que recetó el medicamento, el motivo del medicamento y cualquier efecto secundario. MEDICAMENTOS ACTUALESNombre del medicamento MOTIVO MÉDICO PRESCRIPTOR EFECTOS SECUNDARIOSAgregar medicamentoEliminar medicamento Número Total de puestos de trabajo en los últimos 15 años*Ingrese "0" si no ha trabajado en los últimos 15 añosPara cada trabajo, complete lo siguiente para los 5 trabajos más recientes HISTORIAL LABORALTítulo Profesional Tipo de Negocio Fecha de Inicio Aproximada (mm/aaaa) Fecha de Finalización Aproximada (mm/aaaa) AgregarEliminar
