FORMULARIO DE INGRESO PARA DISCAPACIDAD DEL SEGURO SOCIAL

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INFORMACIÓN GENERAL - Step 1 of 6

Gracias por permitirnos representarlo en su reclamo de beneficios por discapacidad. Para que podamos procesar su solicitud o apelación de manera eficiente, complete este cuestionario sobre su tratamiento médico e historial laboral. Lo que es más importante, esta información asegura que se obtengan todos los registros médicos para su reclamo.

Nombre Legal Completo *

First

Middle

Last

Correo electrónico *

fecha de nacimiento *

Dirección *

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Cuántos médicos ha consultado con en los últimos 2 años? *

POR CADA MÉDICO O CONSULTORIO MÉDICO (LIMITE SU RESPUESTA A LOS 2 AÑOS ANTERIORES

Médico

Nombre del médico o consultorio médico *

Dirección

Teléfono

Fecha de su primera cita

(aproximado - mes/año)

Fecha de su cita mas reciente *

(aproximado - mes/año)

Fecha de su proxima cita

(aproximado - mes/año)

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la cuerpo Otro

¿Cuántas veces ha sido hospitalizado en los últimos 2 años?

POR CADA HOSPITALIZACIÓN (LIMITE SU RESPUESTA A LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS)

Vistas al hospital

Nombre del Hospital

Dirección

Teléfono

Fechas de Hospitalización

(aproximado - mes/año)

Motivo de la Hospitalización

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Enumere todas las pruebas que haya recibido o completado en los últimos dos años y especifique la parte del cuerpo, si corresponde. Esto incluye

RM/EXPLORACIÓN CT

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Radiografía

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

EMG/Pruebas Nerviosas

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Análisis de Sangre

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Pruebas Psicológicas

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Otro

Nombre de la prueba

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

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¿Cuántos medicamentos está tomando actualmente?

Enumere todos los medicamentos actuales junto con el médico que recetó el medicamento, el motivo del medicamento y cualquier efecto secundario.

Medicamentos Actuales

Nombre Del Medicamento

Motivo

Médico Prescriptor

Efectos Secundarios Que Usted Experimenta Personalmente

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Número Total de puestos de trabajo en los últimos 5 años *

Ingrese "0" si no ha trabajado en los últimos 5 años

Historial Laboral

Para cada trabajo, complete lo siguiente para los 5 trabajos más recientes

Título Profesional

Tipo de Negocio

Fecha de Inicio Aproximada (mm/aaaa)

Fecha de Finalización Aproximada (mm/aaaa)

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Médico

Vistas al hospital

RM/EXPLORACIÓN CT

Radiografía

EMG/Pruebas Nerviosas

Análisis de Sangre

Pruebas Psicológicas

Otro

Medicamentos Actuales

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