FORMULARIO DE INGRESO PARA DISCAPACIDAD DEL SEGURO SOCIAL

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

INFORMACIÓN GENERAL - Step 1 of 6

Gracias por permitirnos representarlo en su reclamo de beneficios por discapacidad. Para que podamos procesar su solicitud o apelación de manera eficiente, complete este cuestionario sobre su tratamiento médico e historial laboral. Lo que es más importante, esta información asegura que se obtengan todos los registros médicos para su reclamo.

Nombre Legal Completo *

First

Middle

Last

Correo electrónico *

fecha de nacimiento *

Dirección *

Guardar y continuar más tarde

Cuántos médicos ha consultado con en los últimos 2 años? *

POR CADA MÉDICO O CONSULTORIO MÉDICO (LIMITE SU RESPUESTA A LOS 2 AÑOS ANTERIORES

Radiografía 2 la

Médico

Nombre del médico o consultorio médico *

Dirección

Teléfono

Fecha de su primera cita

(aproximado - mes/año)

Fecha de su cita mas reciente *

(aproximado - mes/año)

Fecha de su proxima cita

(aproximado - mes/año)

Guardar y continuar más tarde

¿Cuántas veces ha sido hospitalizado en los últimos 2 años?

POR CADA HOSPITALIZACIÓN (LIMITE SU RESPUESTA A LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS)

Vistas al hospital

Nombre del Hospital

Dirección

Teléfono

Fechas de Hospitalización

(aproximado - mes/año)

Motivo de la Hospitalización

Guardar y continuar más tarde

Enumere todas las pruebas que haya recibido o completado en los últimos dos años y especifique la parte del cuerpo, si corresponde. Esto incluye

RM/EXPLORACIÓN CT

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Radiografía

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

EMG/Pruebas Nerviosas

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Análisis de Sangre

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Pruebas Psicológicas

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Otro

Nombre de la prueba

Parte del cuerpo

Fecha de prueba

Médico que ordenó la prueba

Guardar y continuar más tarde

¿Cuántos medicamentos está tomando actualmente?

Enumere todos los medicamentos actuales junto con el médico que recetó el medicamento, el motivo del medicamento y cualquier efecto secundario.

Medicamentos Actuales

Nombre Del Medicamento

Motivo

Médico Prescriptor

Efectos Secundarios Que Usted Experimenta Personalmente

Guardar y continuar más tarde

Número Total de puestos de trabajo en los últimos 5 años *

Ingrese "0" si no ha trabajado en los últimos 5 años

Historial Laboral

Para cada trabajo, complete lo siguiente para los 5 trabajos más recientes

Título Profesional

Tipo de Negocio

Fecha de Inicio Aproximada (mm/aaaa)

Fecha de Finalización Aproximada (mm/aaaa)

Guardar y continuar más tarde

Your form entry has been saved and a unique link has been created which you can access to resume this form.

Enter your email address to receive the link via email. Alternatively, you can copy and save the link below.

Please note, this link should not be shared and will expire in 30 days, afterwards your form entry will be deleted.

Copy Link

Email *