Formulario de Admisión de Discapacidad de Donaldson y Weston "*" indicates required fields Step 1 of 6 - INFORMACIÓN GENERAL 16% Gracias por permitirnos representarlo en su reclamo de beneficios por discapacidad. Para que podamos procesar su solicitud o apelación de manera eficiente, complete este cuestionario sobre su tratamiento médico e historial laboral. Lo que es más importante, esta información asegura que se obtengan todos los registros médicos para su reclamo.GCLIDNombre Legal Completo* First Middle Last Correo electrónico fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY Ubicación* POR CADA MÉDICO O CONSULTORIO MÉDICO (limite su respuesta a los 2 años anteriores)GCLIDNombre del médico o consultorio médico*DirecciónTeléfonoPrimera Fecha de Tratamiento(aproximado - mes/año)Fecha de Tratamiento Más Reciente*(aproximado - mes/año)Fecha de la Próxima CitaAgregar otro médicoEliminar médico¿Cuántos médicos ha visto en los últimos 2 años?* POR CADA MÉDICO O CONSULTORIO MÉDICO (limite su respuesta a los 2 años anteriores)GCLIDNombre del HospitalDirecciónTeléfonoFechas de Hospitalización(aproximado - mes/año)Motivo de la HospitalizaciónFecha de la Próxima CitaAgregar otra visita al hospitalEliminar visita al hospital¿Cuántas veces ha sido hospitalizado en los últimos 2 años? RM/EXPLORACIÓN CTParte del cuerpoFecha de pruebaMédico que ordenó la pruebaAñadir MRI/CT SCANRetire MRI/CT SCAN RadiografíaParte del cuerpoFecha de pruebaMédico que ordenó la pruebaAñadir radiografíaQuitar radiografía EMG/Pruebas NerviosasParte del cuerpoFecha de pruebaMédico que ordenó la pruebaAñadir EMG/Pruebas nerviosasQuitar EMG/Pruebas nerviosas Análisis de SangreParte del cuerpoFecha de pruebaMédico que ordenó la pruebaAgregar análisis de sangreEliminar análisis de sangre Pruebas PsicológicasParte del cuerpoFecha de pruebaMédico que ordenó la pruebaAñadir pruebas psicológicasEliminar las pruebas psicológicas OtroNombre de la pruebaParte del cuerpoFecha de pruebaMédico que ordenó la pruebaAgregar otraEliminar otraEnumere todas las pruebas que haya recibido o completado en los últimos dos años y especifique la parte del cuerpo, si corresponde. Esto incluye Enumere todos los medicamentos actuales junto con el médico que recetó el medicamento, el motivo del medicamento y cualquier efecto secundario. MEDICAMENTOS ACTUALESGCLIDNombre del medicamentoMOTIVOMÉDICO PRESCRIPTOREfectos secundarios que usted experimenta personalmenteAgregar medicamentoEliminar medicamento¿Cuántos medicamentos está tomando actualmente? Para cada trabajo, complete lo siguiente para los 5 trabajos más recientes HISTORIAL LABORALTítulo ProfesionalTipo de NegocioFecha de Inicio Aproximada (mm/aaaa)Fecha de Finalización Aproximada (mm/aaaa)AgregarEliminarNúmero Total de puestos de trabajo en los últimos 5 años*Ingrese "0" si no ha trabajado en los últimos 5 años
