Formulario de AdmisiĆ³n de Discapacidad de Donaldson y Weston "*" indicates required fields Step 1 of 6 - INFORMACIĆN GENERAL 16% Gracias por permitirnos representarlo en su reclamo de beneficios por discapacidad. Para que podamos procesar su solicitud o apelaciĆ³n de manera eficiente, complete este cuestionario sobre su tratamiento mĆ©dico e historial laboral. Lo que es mĆ”s importante, esta informaciĆ³n asegura que se obtengan todos los registros mĆ©dicos para su reclamo.GCLIDNombre Legal Completo* First Middle Last Correo electrĆ³nico fecha de nacimiento* MM slash DD slash YYYY UbicaciĆ³n* POR CADA MĆDICO O CONSULTORIO MĆDICO (limite su respuesta a los 2 aƱos anteriores)GCLIDNombre del mĆ©dico o consultorio mĆ©dico*DirecciĆ³nTelĆ©fonoPrimera Fecha de Tratamiento(aproximado - mes/aƱo)Fecha de Tratamiento MĆ”s Reciente*(aproximado - mes/aƱo)Fecha de la PrĆ³xima CitaAgregar otro mĆ©dicoEliminar mĆ©dicoĀæCuĆ”ntos mĆ©dicos ha visto en los Ćŗltimos 2 aƱos?* POR CADA MĆDICO O CONSULTORIO MĆDICO (limite su respuesta a los 2 aƱos anteriores)GCLIDNombre del HospitalDirecciĆ³nTelĆ©fonoFechas de HospitalizaciĆ³n(aproximado - mes/aƱo)Motivo de la HospitalizaciĆ³nFecha de la PrĆ³xima CitaAgregar otra visita al hospitalEliminar visita al hospitalĀæCuĆ”ntas veces ha sido hospitalizado en los Ćŗltimos 2 aƱos? RM/EXPLORACIĆN CTParte del cuerpoFecha de pruebaMĆ©dico que ordenĆ³ la pruebaAƱadir MRI/CT SCANRetire MRI/CT SCAN RadiografĆaParte del cuerpoFecha de pruebaMĆ©dico que ordenĆ³ la pruebaAƱadir radiografĆaQuitar radiografĆa EMG/Pruebas NerviosasParte del cuerpoFecha de pruebaMĆ©dico que ordenĆ³ la pruebaAƱadir EMG/Pruebas nerviosasQuitar EMG/Pruebas nerviosas AnĆ”lisis de SangreParte del cuerpoFecha de pruebaMĆ©dico que ordenĆ³ la pruebaAgregar anĆ”lisis de sangreEliminar anĆ”lisis de sangre Pruebas PsicolĆ³gicasParte del cuerpoFecha de pruebaMĆ©dico que ordenĆ³ la pruebaAƱadir pruebas psicolĆ³gicasEliminar las pruebas psicolĆ³gicas OtroNombre de la pruebaParte del cuerpoFecha de pruebaMĆ©dico que ordenĆ³ la pruebaAgregar otraEliminar otraEnumere todas las pruebas que haya recibido o completado en los Ćŗltimos dos aƱos y especifique la parte del cuerpo, si corresponde. Esto incluye Enumere todos los medicamentos actuales junto con el mĆ©dico que recetĆ³ el medicamento, el motivo del medicamento y cualquier efecto secundario. MEDICAMENTOS ACTUALESGCLIDNombre del medicamentoMOTIVOMĆDICO PRESCRIPTOREfectos secundarios que usted experimenta personalmenteAgregar medicamentoEliminar medicamentoĀæCuĆ”ntos medicamentos estĆ” tomando actualmente? Para cada trabajo, complete lo siguiente para los 5 trabajos mĆ”s recientes HISTORIAL LABORALTĆtulo ProfesionalTipo de NegocioFecha de Inicio Aproximada (mm/aaaa)Fecha de FinalizaciĆ³n Aproximada (mm/aaaa)AgregarEliminarNĆŗmero Total de puestos de trabajo en los Ćŗltimos 5 aƱos*Ingrese "0" si no ha trabajado en los Ćŗltimos 5 aƱos
Call Us Today - It's Free